فصل 2-مقدمه‌اي بر داروهاي P

يك پزشك ممكن است در طول يك روز بيش از 40 بيمار را ويزيت كند كه بسياري از آنها به درمان دارويي نياز دارند.

واقعاً چگونه مي‌توان در يك زمان كوتاه داروي صحيح را براي بيمار انتخاب كرد؟ با استفاده از داروهاي P! اينها داروهايي هستند كه پزشك از قبل آنها را براي تجويز انتخاب كرده و با بعضي از آنها خو گرفته است و انتخاب اول وي براي تجويز هستند.

منظور از داروي P تنها نام فارماكولوژيك آن نيست، بلكه شامل شكل دارويي، مقدار و روش مصرف و مدت درمان نيز هست. داروهاي P به دلايلي مانند تفاوت در دسترسي و هزينة داروها، تفاوت دستورنامه‌هاي دارويي و ليست داروهاي ضروري كشوري، فرهنگ پزشكي و برداشت افراد از اطلاعات، از كشوري به كشور ديگر و همچنين ميان پزشك‌ها متفاوت‌اند.

اما قاعده كلي در تمام جهان معتبر است؛ داروهاي P پزشك را قادر مي‌سازند تا از تكرار جستجو براي يك داروي خوب در كار روزمره اجتناب كند و در عين حال به دليل استفادة بيشتر از اين داروها، با اثرات، عوارض جانبي و فوايد مشهود آنها براي بيمار بيشتر آشنا خواهد شد.

 

داروهاي P، داروهاي ضروري (اسنشيال) و راهنماهاي درمان استاندارد

ممكن است از شباهتي كه بين داروهاي P تنظيم شده توسط خودتان، ليست پيشنهادي WHO از داروهاي ضروري يا ليست كشوري داروهاي ضروري و راهنماهايي كه در درمان استاندارد وجود دارند شگفت زده شويد.

به طور كلي، ليست داروهاي ثبت شده و ليست داروهاي ضروري كشوري بسيار بيشتر از داروهايي هستند كه يك پزشك در حالت معمول به كار مي‌‌برد. اكثر پزشكان معمولاً فقط از 40 تا 60 دارو (يا بسيار كمتر از اين و در حد انگشت‌شمار) استفاده مي‌كنند.

بنابراين انتخاب (نه كپي كردن) از بين اين ليست‌ها بر اساس يك روش منطقي مي‌تواند كار مفيدي باشد. در حقيقت، با اين كار ليست داروهاي ضروري ويژه خودتان را ايجاد مي‌كنيد. فصل چهار به تفصيل پروسة انتخاب را توضيح مي‌دهد.

راهنماهاي درمان استاندارد منطقه‌اي، كشوري و بين المللي (شامل WHO) جهت درمان اكثر بيماري‌هاي شايع مانند عفونتهاي حاد تنفسي‌، بيماريهاي اسهالي و بيماريهاي منتقله از راه جنسي كاملاً معتبرند. آنها بر پاية مدارك علمي دقيق و توافق و رايزني بين متخصصين ايجاد شده‌اند و ابزار ارزشمندي براي يك درمان منطقي هستند و به همين دليل هنگام انتخاب داروهاي P بايد آنها را در نظر داشت. اينها داروهايي هستند كه در اكثر موارد از آنها استفاده خواهيد كرد.

داروهاي P و درمان P

بين داروهاي P و درمان P تفاوت وجود دارد. نكتة كليدي اين است كه تمام بيماريها نياز به درمان با دارو ندارند. هر درمان P شامل يك داروي P نيست!

مفهوم انتخاب يك درمان P در فصل قبل توضيح داده شد. پروسة انتخاب يك داروي P بسيار ساده است و در فصلهاي بعدي مورد بحث قرار مي‌گيرد.

براي گردآوري ليست داروهاي P چه كاري را  نبايد انجام داد؟!

يكي از راههاي پرطرفدار براي تهية ليست داروهاي P، كپي كردن آن را از روي اساتيد باليني، راهنماها يا دستورنامه‌هاي دارويي محلي يا كشوري است. چهار دليل قانع كننده براي  انجام ندادن اين كار وجود دارد.

I.                                             مسئوليت سلامتي بيمارتان بر عهده شماست، نمي‌توانيد آنرا به گردن ديگران بيندازيد و هر چند بايد به نظريات متخصصين و راهنماهاي معتبر توجهي دقيق داشته باشيد، اما در نهايت آنچه شما صلاح مي‌دانيد و صحيح تشخيص مي‌دهيد، بايد انجام شود. بطور مثال اگر يك داروي توصيه شده براي يك بيمار خاص منع مصرف دارد، بايد داروي ديگري تجويز كرد. حتي اگر دوز استاندارد دارو مناسب نيست، بايد آن را تعديل كرد. اگر با انتخاب يك داروي خاص يا كلاً راهنماي درماني موافق نيستيد در مقابل كميسيوني كه آن را تنظيم كرده، از انتخاب درماني خود دفاع كنيد. بيشتر راهنماها و دستورنامه‌ها به طور منظم به روز رساني مي‌شوند.

II.                                          در خلال تنظيم و افزايش تعداد داروهاي موجود در ليست داروهاي P، چگونگي استفاده از اطلاعات و مفاهيم داروشناسي نيز براي پزشك روشن خواهد شد. اين شما را قادر مي سازد تا بين خصوصيات فارماكولوژيك مهم و كم‌اهميت يك دارو تفاوت قايل شده، به راحتي ارزش درماني آنرا تعيين كنيد و اطلاعات متضاد منابع مختلف را بسنجيد.

III.                                        در حين درمان يك بيمار به مواردي برخورد خواهيد كرد،‌ كه اين داروها قابل استفاده نيستند بطور مثال به علت بروز عوارض جانبي در يك مورد بخصوص، كنتراانديكاسيون‌ها يا در دسترس نبودن. حال اگر شخصاً پيگير تنظيم و گردآوري داروهاي P باشيد و صرفاً آنها را از ديگران كپي نكرده باشيد،‌ با داروهاي جايگزين آشنا خواهيد بود. به اين ترتيب اگر امكان بكار بستن يك درمان استاندارد امكان‌پذير نباشد، با تجربه‌اي كه در انتخاب داروهاي P بدست آورده‌ايد به راحتي خواهيد توانست يك داروي جايگزين را انتخاب كنيد.

IV.                                       ممكن است از طرق مختلف اطلاعاتي در مورد داروهاي كه به تازگي وارد بازار شده‌اند، عوارض جانبي كه اخيراً به داروها نسبت مي‌دهند، انديكاسيونهاي جديد استفاده از يك دارو و غيره دريافت كنيد، اما به ياد داشته باشيد كه آخرين و گرانترين دارو ضرورتاً بهترين، ايمن‌ترين يا مؤثرترين دارو نيست. اگر اين اطلاعات به طور مؤثري ارزيابي نشوند، پزشك امكان به روز رساني (Up to date) ليست دارويي خود و در نتيجه تجويز داروهاي جديد را نخواهد داشت و اين همكاران يا داروفروشان هستند كه به شما (يا به بيمار) خواهند گفت چه دارويي بايد تجويز و مصرف شود.

بخش دو: انتخاب داروهاي Personal

اين بخش اصول و چگونگي انتخاب داروهاي شخصي (داروهاي P) و روش استفاده از آنها را در كار روزمره توضيح مي‌دهد. فصل دو توضيح مي دهد كه چرا بايد فهرست داروهاي Pتان را توسعه دهيد. آنچه براي اين كار نبايد انجام شود نيز شرح داده شده است. فصل سه انتخاب داروي P را با نشان دادن يك مثال و با يك روش منطقي نشان مي‌دهد. فصل چهار يك مدل درماني را همراه با ملاحظات خاص ارائه مي دهد  و پروسه را خلاصه مي كند. فصل پنج تفاوت بين داروي P و درمان P را شرح مي دهد: تمام مشكلات بهداشتي به درمان دارويي نياز ندارند.

هنگام انتخاب داروي Pتان ممكن است لازم شود بعضي از اصول پايه‌اي داروشناسي را مرور كنيم كه به طور خلاصه در ضميمه آورده شده‌اند.

 

فصل2                                                                       

مقدمه اي بر داروهاي ـ P                                                

فصل 3

مثال: آنژين صدري                                                           

فصل 4

راهنماي انتخاب داروهاي  P                                                 

                مرحله I: تشخيص                                         

                مرحله II: تعيين هدف درمان                                     

                مرحله III: ايجاد فهرستي از گروه‌هاي دارويي مؤثر           

                مرحله VI: انتخاب يك گروه مؤثر مطابق معيارها          

                مرحله V : انتخاب يك داروي ـP                                  

 

فصل 5

داروي P و درمان P                                                        

پروسة نوشتن نسخه منطقي

حال كه درمان ـP مان را براي سرفة خشك مشخص كرديم، مي‌توانيم روند نسخه‌نويسي را بطور كامل مرور كنيم. هر مرحله به طور خلاصه بحث و از مثال بيمار با سرفة خشك استفاده شده است. هر مرحله به تفصيل در بخش سه توضيح داده شده است.

مرحله يك: تشخيص مشكل بيمار

مشكل بيمار ميتواند به صورت سرفة خشك پايدار و گلو درد توصيف شود. اينها علائمي هستند كه بيمار را ناراحت كرده‌اند؛ اما از ديدگاه پزشك ممكن است خطرات و نگراني‌هاي ديگري نيز مطرح باشند. مشكل بيمار از نظر تشخيص حرفه‌اي به سرفة خشك پايدار براي دو هفته بعد از سرماخوردگي تفسير مي‌شود. حداقل سه علت محتمل است؛ بيشترين احتمال اين است كه غشاي موكوسي برونش‌ها در اثر سرماخوردگي به آساني تحريك مي‌شوند. ممكن است عفونت باكتريايي ثانويه نيز باشد اما احتمال آن كم است ( تب ندارد، خلط سبز يا زرد ندارد). احتمال اينكه علت سرفه، تومور ريه باشد از اين هم كمتر است اما اگر سرفه پايدار باقي ماند اين تشخيص نيز بايد مد نظر قرار گيرد.

مرحله دو:‌تعيين هدف درمان

تحريك مداوم غشاي موكوسي  محتمل‌ترين علت سرفه است. بنابراين اولين هدف درمان متوقف كردن اين تحريك توسط سركوب سرفه براي ايجاد فرصت كافي براي بهبود غشاست.

مرحلة سه: مشخص كردن اينكه آيا درمان ـP شما براي مريض مناسب است

شما قبلاً درمان (resonal )Pتان را براي سرفة خشك تعيين كرده‌ايد كه به طور كلي بسيار مؤثر،‌ ايمن، ‌مناسب و ارزان است. اما اكنون بايد مشخص كنيد كه آيا اين درمان P براي اين بيمار خاص هم مناسب است: آيا درمان در اين بيمار هم مؤثر و ايمن است؟

در اين مثال مشكلاتي وجود دارند كه پيروي از توصيه‌ها را توسط بيمار غير محتمل مي‌سازند. بيمار ممكن است سيگار را ترك نكند و مهمتر اينكه او راننده تاكسي است و در هنگام كار نمي‌تواند از ترافيك و دود ماشين‌ها دوري كند. بنابراين گرچه هنوز هم بايد به بيمار توصيه كرد اما داروي P هم بايد مد نظر قرار گرفته و از نظر مناسب بودن چك شود. آيا مؤثر است؟ آيا ايمن است؟

كدئين مؤثر است و خوردن مقداري قرص در روز سخت نيست . اما مشكلي در ايمن بودن آن وجود دارد: بيمار رانندة تاكسي است و كدئين هم اثر سداتيو دارد. به همين دليل داروي ضد سرفه‌اي كه اثر سداتيو نداشته باشد ارجح است. دو داروي جايگزين ديگر از دستة اپيوئيدها (pholcodine وnoscapine ) نيز همين عارضة جانبي را دارند: (بعضي از) آنتي هيستامين‌ها حتي اثر سداتيو بيشتري دارند و شايد مؤثر نباشند. پس به اين نتيجه مي‌رسيم كه شايد بهتر باشد هيچ دارويي تجويز نكنيم. اگر احساس كنيم درمان دارويي لازم است، كدئين هنوز بهترين انتخاب است اما بايد در كمترين دوز مؤثر ممكن و فقط براي چند روز تجويز شود.

مرحله چهار: شروع درمان

اول بايد توصيه‌هاي لازم و دليل اهميت آنها را در اختيار بيمار قرار داد.گفتگو بايد خلاصه بوده و از كلماتي استفاده شده باشد كه براي بيمار مفهوم باشد. سپس كدئين را مي توان تجويز كرد:

نام ، آدرس و سن بيمار R/ 1.Tab. codeine 15 mg                              N=10 سه بار در روز تاريخ، امضا، ، و شماره بيمه (اگر بيمه است).

 

لطفاً خوانا بنويسيد!

مرحله 5 : دادن اطلاعات ، راهنمايي ها و هشدارها

مطالبي كه بايد به بيمار گفت، عبارتند از: كدئين سرفه را سركوب مي كند، 2 تا 3 ساعت مؤثر است، ممكن است باعث يبوست شود و اگر مقدار زيادي از آنرا بخورد يا اگر همراه با الكل مصرف كند موجب خواب‌آلودگي‌اش شود. بايد به او توصيه كرد در صورتي كه سرفه در عرض يك هفته بهبودي نيافت، يا اگر عوارض جانبي غير قابل قبول اتفاق افتاد دوباره مراجعه كند. در پايان بايد به بيمار توصيه كرد دارو را به مقداري كه تجويز شده مصرف كند و از مصرف الكل خودداري كند. يك ايدة خوب براي اينكه مطمئن شويم بيمار متوجه توصيه‌هاي ما شده است اين است كه از او بخواهيم اطلاعات كليدي را بطور خلاصه بيان كند.

مرحله 6 : پيگيري (قطع) درمان

اگر بيمار مراجعه نكرد، احتمالا بهتر شده است. اگر بهبود نيافته باشد و برگردد احتمالاً به سه دليل است: (1) درمان مؤثر نبوده است، (2) درمان ايمن نبوده است مثلاً به دليل عوارض جانبي غير قابل قبول؛ يا (3) درمان براي بيمار مشكل بوده است مثلاً پيگيري برنامة زمان‌بندي مصرف دارو سخت بوده يا طعم آن غير قابل تحمل بوده است؛ ممكن است تركيبي از عوامل ياد شده موجب رجوع مجدد بيمار شوند.

اگر علائم بيمار ادامه يابد، بايد تمام مراحل تشخيص، درمان، پايبندي به درمان و روش مانيتورينگ را مورد ارزيابي قرار داد تا همه درست بوده چيزي از قلم نيفتاده باشد. در حقيقت تمام پروسه دوباره تكرار مي‌شود. گاهي اوقات يك راه حل قطعي براي مشكل بيمار وجود ندارد. به طور مثال در بيماريهاي مزمن مانند هايپرتنشن، تنها كاري كه مي‌توان كرد مانيتورينگ دقيق و تشويق بيمار به پايبندي به درمان است. در بعضي موارد ممكن است تغيير خط مشي درماني از معالجه به تسكين درد لازم باشد، مانند مراحل انتهايي سرطان يا ايدز.

نتيجه‌گيري

همان طور كه ملاحظه كرديد، چيزي كه در نگاه اول فقط يك مشاورة سادة چند دقيقه‌اي به نظر مي‌رسيد، در حقيقت پروسة پيچيده‌اي است كه نياز به يك آناليز دقيق و حرفه‌اي دارد. آنچه كه نبايد انجام شود كپي كردن از يك پزشك ديگر و حفظ كردن اين موضوع است كه سرفة خشك بايد با 15 ميلي گرم كدئين 3 بار در روز براي 3 روز درمان شود، روشي كه هميشه و براي همه درست نيست. در عوض، كار باليني خود را بر روي اصول پايه‌اي شامل انتخاب و تجويز يك درمان طرح ريزي شده، بنا كنيد. اين پروسه بطور خلاصه در زير آمده و هر مرحله به تفصيل در فصلهاي بعد تشريح شده است.

چكيدة بخش اول

                پروسة درمان منطقي

مرحله 1 : تشخيص مشكل بيمار

مرحله 2 : تعيين هدف درمان

                   از درمان چه چيزي مي‌خواهيد بدست آوريد.

مرحله 3 : مشخص كردن مناسب بودن درمانP شما

                    كنترل مؤثر بودن و ايمني درمان

مرحله 4 : شروع درمان

مرحله 5 : دادن اطلاعات، راهنمايي‌ها و هشدارها

مرحله 6 : پيگيري (وقطع؟) درمان

پروسه درمان منطقي

اين فصل يك نگاه كلي از روند انتخاب يك درمان دارويي با استفاده از يك مثال بيماري با سرفة خشك ارائه مي‌دهد. در اينجا تأكيد اصلي بر اصول رويكرد قدم به قدم براي انتخاب يك دارو است و راهنماي درمان دارويي سرفة خشك مد نظر نيست. در حقيقت، بعضي از نسخه‌نويسان معتقدند هيچ دارويي براي سرفة خشك لازم نيست. هر مرحله از اين پروسه در زير مجموعة فصل‌ها به تفصيل بحث شده است.

يك تحقيق علمي دقيق پيامد يك روش تحقيق درست همراه با شناخت مسأله، يك پيش فرض، يك آزمايش، يك نتيجه گيري و يك پروسة بازبيني است؛ به ويژه مرحله بازبيني، اعتبار نتيجة بدست آمده را تأييد مي‌كند.

وقتي بيماري را درمان مي‌كنيد، همين اصول را بكار ببريد. در ابتدا ، بايد مشكل بيمار را به دقت شناخت (تشخيص). بعد از آن، بايد هدف درمان را تعيين و درماني را انتخاب كرد كه از نظر درجة تأثير و ايمني بر گزينه‌هاي درماني ديگر برتري داشته باشد. سپس نوبت به شروع درمان مي‌رسد مثلا با نوشتن يك نسخة صحيح و دادن اطلاعات و راهنمايي‌هاي واضح. گاهي اوقات پيگيري نتيجة درمان لازم است؛ تنها بعد از آن است كه مي‌فهميم درمان موفق بوده است يا نه. اگر مشكل حل شده است،‌ مي‌توان درمان را قطع كرد در غير اين صورت بايد تمام اين مراحل را دوباره مورد بررسي قرار داد.

مثال :بيمار يك

در كنار يك پزشك عمومي نشسته‌ايد و بيماران را مي‌بينيد. يك رانندة تاكسي 52 ساله با شكايت گلودرد و سرفه مراجعه ميكند كه از دو هفته قبل به دنبال سرماخوردگي ايجاد شده است. بيمار ديگر عطسه نمي‌كند اما سرفه هنوز ادامه دارد، بويژه شبها. او به شدت سيگار مي‌كشد و بارها به او توصيه شده تا سيگار را ترك كند. در شرح حال و معاينه فيزيكي جز التهاب گلو نكتة خاص ديگري بدست نيامد. اين پزشك نيز به بيمار توصيه كرد تا سيگار را ترك كند و براي او قرصهاي كدئين 15 ميلي گرم، سه بار در روز، هر بار يك عدد، به مدت سه روز تجويز كرد.

اجازه دهيد نگاه دقيق‌تري به اين مثال بيندازيم. وقتي به پزشكان باتجربه نگاه مي‌كنيم، پروسه انتخاب درمان و نوشتن نسخه ساده به نظر مي‌رسد. آنها براي مدت كوتاهي فكر كرده و معمولا به سرعت تصميم مي‌گيرند و وارد عمل مي‌شوند. اما شما سعي نكنيد چنين رفتاري را تقليد كنيد!

انتخاب يك درمان صحيح، بسيار پيچيده‌تر از آن چيزي است كه به نظر مي‌رسد و براي بدست آوردن ورزيدگي لازم، به كار اصولي و تمرين جدي نياز هست.

در حقيقت دو مرحلة مهم در انتخاب يك درمان وجود دارد. ما با بررسي «گزينة اول» درماني خود شروع مي‌كنيم كه نتيجة فرآيند انتخابي است كه قبلاً انجام داده‌ايم. مرحلة دوم مشخص كردن اين است كه آيا گزينه اول درماني ما براي اين بيمار خاص مناسب است يا نه.

پس در ادامه بايد گزينه اول درمان‌مان را براي سرفة خشك مشخص كنيم.

انتخاب اول شما براي درمان سرفة خشك چيست؟

بجاي اينكه در همان زماني كه نياز به درمان سرفة خشك داشتيد تمام داروهاي ممكن براي درمان آن را مرور كنيد بايد قبل از مواجه شدن با اين مشكل، انتخاب اول درماني خود را براي آن مشخص كرده باشيد. رويكرد كلي براي انجام اين كار شامل تعيين هدف درمان، مشخص كردن درمانهاي قابل انجام و انتخاب درمان P(ersonal) بر پاية مقايسة درجة تأثير، ايمني، مناسب بودن و هزينة آنهاست. فرآيند انتخاب درمان P در اين فصل به طور مختصر بيان شده و جزئيات بيشتر در بخش دوم بحث شده است.

تعيين هدف درمان

هدف ما از درمان در اين مثال سركوب سرفة خشك است.

مشخص كردن درمانهاي قابل انجام

به طور كلي چهار رويكرد براي درمان وجود دارد: اطلاعات و توصيه، درمان بدون دارو، درمان با دارو و ارجاع و همچنين تركيبي از اينها.

براي سرفة خشك، مي‌توان اطلاعات و توصيه‌هاي لازم را در اختيار مريض قرار داد؛ اين توضيح كه غشاي موكوسي به خاطر سرفه بهبودي نمي‌يابد و توصيه به بيمار براي اجتناب از محركهاي اضافي مثل سيگار يا آلوده‌كننده‌هاي محيطي ناشي از خودروها.

درمان غير دارويي خاصي وجود ندارد، اما بعضي داروها براي درمان سرفة خشك وجود دارند.

زماني كه هنوز در دانشكدة پزشكي هستيد بايد انتخاب شخصي‌تان را انجام دهيد و سپس اين «داروهاي P» را به طور كامل بشناسيد.

در مورد سرفة خشك يك داروي ضد سرفه اپيوئيد يا يك آنتي هيستامين سداتيو مي تواند بعنوان داروي P بالقوه مورد توجه قرار گيرد.

آخرين اقدام درماني ممكن، ارجاع بيمار براي ارزيابي بيشتر و درمان است. براي درمان اولية سرفة خشك اين اقدام لازم نيست. به طور خلاصه درمان سرفة خشك شامل توصيه به دوري از محركهاي ريه با يا بدون سركوب سرفه توسط دارو است.

درمانPتان را بر پايه درجة تأثير، ايمني، مناسب بودن و هزينه انتخاب كنيد

مرحله بعد، سنجيدن درمانهاي جايگزين مختلف است.

اينجا يك عكس مي‌آيد

براي انجام اينكار با يك روش علمي و هدف دار به چهار معيار نياز داريد: درجة تأثير، ايمني، مناسب بودن و هزينه (efficacy , safety , suitability , and cost ).

اگر بيمار مايل و قادر به پيروي از توصيه به اجتناب از تحريك ريه توسط سيگار يا علل ديگر باشد اين توصيه مؤثر است چون التهاب غشاي موكوسي بعد از چند روز بهبود مي يابد و در عين حال ايمن و ارزان است.

اما ناراحتي ترك نيكوتين ممكن است باعث ناديده گرفتن اين توصيه در افراد معتاد به سيگار شود .

ضد سرفه‌هاي اپيوئيدي مثل dextromethorfan, pholcodine, noscapine, codeine و اپيوئيدهاي قوي‌تر مثل methadone, diamorphine, morphine بطور مؤثري رفلكس سرفه را سركوب مي‌كنند. اين كار باعث مي‌شود غشاي موكوسي دوباره ترميم شود، هر چند اگر تحريك ريه ادامه يابد اين اثر كمتر خواهد بود. بيشترين عوارض جانبي عبارتند از يبوست، سرگيجه و خواب آلودگي. سركوب مركز تنفس در دوزهاي بالاتر ممكن است ديده شود. استفاده طولاني مدت باعث افزايش مقاومت مي‌شود. آنتي هيستامين‌هاي سداتيو مثل ديفن هيدرامين در تهية بسياري از داروهاي ضد سرفه بكار مي‌رود كه همگي باعث خواب آلودگي شده و درجة تأثيرشان مورد بحث است.

سبك و سنگين كردن اين حقايق مرحلة بسيار مشكلي است و يكي از مواردي است كه تصميم با خود شماست. گرچه مفهوم بسياري از مطالب به خوبي روشن است، اما نسخه‌نويسان در زمينه‌هاي اجتماعي فرهنگي متفاوتي كار مي‌كنند و درمانهاي جايگزين متفاوتي را در اختيار دارند.

هدف اصلي اين كتاب راهنما، نشان دادن چگونگي انتخاب درست از بين امكاناتي است كه در سيستم مراقبت بهداشتي شما وجود دارد، نه دستور يك انتخاب خاص .

با نگاه به اين دو گروه دارويي درمي‌يابيم كه جايگزين‌هاي زيادي براي درمان سرفة خشك در دسترس نيست. در حقيقت، بسياري از نسخه نويسان استدلال مي‌كنند كه اصلاً احتياجي به تجويز چنين داروهايي نيست. اين استدلال در مورد بسياري از درمانهاي موجود در بازار براي سرفه و سرما خوردگي صحيح است.

اما در مورد اين مثال، ممكن است به اين نتيجه برسيم كه يك سرفة خشك غير خلط‌زا مي تواند بسيار ناراحت كننده باشد و سركوب چنين سرفه‌اي براي چند روز ممكن است اثر مفيدي داشته باشد. دارويي كه در اين زمينه مؤثرتر و ارجح است از گروه اپيوئيدها مي‌باشد.

در اين گروه، كدئين بهترين انتخاب است. كدئين به صورت قرص و شربت در دسترس است. Noscapine عوارض جانبي تراتوژنيك دارد؛ اين دارو در دستور نامة دارويي كشور انگلستان (و ايران) وجود ندارد اما در كشورهاي ديگر موجود است. Pholecodine (در ايران نيست) قرص ندارد. هيچكدام از اين دو دارو در ليست مدل داروهاي اسنشيال WHO قرار ندارند. اپيوئيدهاي قوي‌تر عمدتاً در مراقبت مراحل آخر (در بيماريهاي لاعلاج) انديكاسيون دارند.

بر پاية اين اطلاعات، مي‌توانيم انتخاب اول درمان را پيشنهاد دهيم ( درمان ـ P شما).

توصيه‌هاي كلي براي اكثر بيماران با سرفة خشك به دنبال سرما خوردگي مؤثر خواهند بود اگر اين امر براي بيمار عملي و قابل قبول باشد. مطمئناً اين توصيه‌ها ايمن‌تر و ارزان‌تر از دارو خواهند بود، اما اگر بيمار در عرض يك هفته بهتر نشد مي‌توان كدئين را تجويز كرد. اگر درمان دارويي بعد از يك هفته مؤثر نبود بايد تشخيص را مجدد مورد بررسي قرار داد و درمان مناسب براي بيمار بكار برد.

كدئين داروي ـP براي سرفة خشك است. دوز استاندارد براي بالغين mg 60-30 و 4-3 بار در روز است ‌(دستور‌نامة دارويي كشور انگلستان ).Noscapine و pholcodine رامي‌توان به عنوان جايگزين بكار برد.

بخش يك: چشم انداز

براي شروع، اين قسمت چشم اندازي از پروسة نوشتن نسخه منطقي را ارائه مي‌دهد. مثالي ساده از يك راننده تاكسي با سرفه كه با تجزيه و تحليل اينكه چگونه مشكل بيمار حل شد همراه شده است. در ابتدا روند انتخاب اولين گزينة درماني بحث شده و به دنبال آن قدم به قدم درمان صحيح شرح داده شده است. جزييات مراحل مختلف در فصلهاي بعد آمده است .

فصل 1 

پروسه درمان منطقي

انتخاب اول شما براي درمان سرفة خشك چيست ؟

پروسه نوشتن نسخه منطقي

نتيجه گيري و چكيده

چرا به اين كتاب نياز داريد

بسياري از دانشجويان پزشكي در هنگام شروع به كار باليني در مي‌يابند كه اطلاعات كافي و ديد لازم درمورد چگونگي تجويز يك دارو براي بيمار را ندارند. علت اين ضعف معمولا به اين خاطر است كه آموزش اولية داروشناسي بيشتر بر تئوري متمركز بوده تا كار عملي . شايد اساس آن « دارو ـ محوري » و تمركز روي انديكاسيونها و عوارض جانبي داروهاي مختلف بوده است . اما نحوة برخورد در كار باليني كمي متفاوت است يعني از تشخيص بيماري تا تجويز دارو. علاوه بر آن بيماران داراي تفاوت‌هايي در سن، جنس، جثه و مشخصات اجتماعي- فرهنگي هستند كه در انتخابهاي درماني تأثير گذارند. از طرفي بيماران درك مخصوص به خود را از درمان مناسب دارند و بايد آنها را در درمان بصورت آگاهانه شركت داد. گاهي اوقات فرصت آموزش همة اين موارد، در كلاس‌هاي تئوري دانشكده امكان‌پذير نيست و مدت‌ها تجربة عملي براي يادگيري داروشناسي كاربردي لازم است.

آموزش باليني در دانشجوياني كه هنوز فارغ التحصيل نشده‌اند اغلب متمركز بر تشخيص بيماري است تا مهارتهاي درماني. گاهي اوقات دانشجويان فقط نسخه‌ها را از روي اساتيد باليني خود تقليد مي كنند، يا خارج از راهنماهاي استاندارد درماني عمل مي كنند، بدون اينكه قادر به توضيح و دفاع از علت درمان انتخاب شده باشند. كتابها نيز كمك زيادي در اين مورد نمي‌كنند. كتابهاي مرجع داروشناسي هم بصورت «داروـ محوري» هستند و اگر چه كتابهاي درسي باليني و راهنماهاي درماني «بيماري- محور» هستند و توصيه هاي درماني ارائه مي دهند اما بندرت مي گويند كه چرا اين درمان انتخاب شده است. در عين حال منابع مختلف ممكن است توصيه‌هاي متناقضي ارائه دهند كه باعث سر درگمي هر چه بيشتر پزشك مي‌شود.

بنابراين اگر چه نتيجة چنين آموزشي آشنايي با داروشناسي است اما مهارت‌هاي نسخه‌نويسي ضعيف باقي مي‌مانند. در يك بررسي انجام شده روي فارغ التحصيلان پزشكي، حدود نيمي از موارد يك داروي نامناسب يا مشكوك را انتخاب كردند، يك سوم نسخه‌ها اشتباه بود و در دو سوم موارد نتوانستند اطلاعات مهم و ضروري را به بيمار منتقل كنند. بعضي از دانشجويان گمان مي‌كنند بعد از اتمام تحصيلات، قادر به افزايش سطح مهارتهاي نسخه‌نويسي خود خواهند بود، اما مطالعات نشان داده است كه اغلب چنين نيست.

عادات بد در نوشتن نسخه منجر به درمانهاي غير مؤثر و گاهي خطرناك، تشديد بيماري، طولاني شدن دورة درمان و آزار و اذيت بيمار و تحميل هزينه‌هاي سنگين درماني به وي مي‌شود. بعد از آن فارغ التحصيلان جديد هم از اين دسته پزشكان تقليد كرده و اين چرخه تكرار مي‌شود. تغيير عادات نسخه‌نويسي مانند تغيير هر عادت ديگري، بسيار سخت است. بنابراين خوب آموختن ضروري است قبل از اينكه عادات ضعيف فرصت قوي شدن پيدا كنند .

اين كتاب در مرحلة اول براي دانشجوياني كه هنوز فارغ التحصيل نشده و در حال گذراندن مرحلة باليني هستند در نظر گرفته شده است و راهنماي قدم به قدمي را در تمامي مراحل نسخه‌نويسي منطقي، با مثالهايي گويا فراهم مي‌كند.

«استانداردهاي نسخه نويسي» مهارتهايي را آموزش مي‌دهد كه دانستن آنها در تمام دورة شغلي باليني ضروري است و دانشجويان فارغ التحصيل و پزشكان شاغل نيز مي‌توانند به خوبي از آن به عنوان منبع ايده‌هاي جديد بهره‌مند شوند.

اين كتاب بر پايه چند دهه تجربه در دوره‌هاي فارماكوتراپي براي دانشجويان پزشكي دانشكدة پزشكي دانشگاه Groningen در هلند نوشته شده است. پيش نويس اين كتاب توسط يك گروه بزرگ از متخصصين بين المللي در آموزش دارودرماني بازبيني شده است و توصيه‌هاي عملي آن در دانشكده‌هاي پزشكي ايالات متحده، استراليا، هلند، هند، اندونزي، نپال و نيجريه آزمايش شده است.

(به كادر شمارة يك رجوع شود)

كادر شمارة يك: حوزه آزمايش كتاب راهنماي نسخه نويسي صحيح در هفت دانشگاه

در يك دورة فشرده و فعال آموزش دارو درماني از كتاب استانداردهاي نسخه‌نويسي استفاده شد و اثر آن در يك بررسي كنترل شده با 219 دانشجوي پزشكي در حال تحصيل در گرونينگن، كاتماندو، لاگوس، نيوكاسل (استراليا)، دهلي نو، سان فرانسيسكو و يوجياكارتا مورد سنجش قرار گرفت. اين دورة آموزشي فشرده با سه تست مورد ارزيابي قرار گرفت كه هر كدام شامل سؤالات باز و ساختاربندي شده بر روي درمان دارويي درد همراه با استفاده از مثال بر روي بيماران بود. اين تستها قبل از آموزش بلافاصله بعد و شش ماه بعد از آموزش گرفته شدند. بعد از دورة آموزشي،‌ اين دانشجويان بطور مشخص در كلية مسايل بيماران مورد بررسي بهتر از گروه شاهد بودند (P<0.05). اين مشمول كليه مشكلات قديمي و جديد بيماران در تستها بود و براي هر شش مرحله ازمشكل درمان منطقي گذاشته بودند. دانشجويان نه تنها به ياد داشتند چگونه مشكل بيماري كه قبلا بحث شده بود را حل كنند (اثر نگهداري)، بلكه اين دانسته‌ها را براي مشكلات ديگر بيمار هم بكار بردند (اثر انتقالي). در هر هفت دانشگاه دست كم تا شش ماه پس از دورة آموزشي هر دو اثر نگهداري و انتقالي ادامه يافت.

اين كتاب راهنما روي پروسه نوشتن نسخه تمركز كرده است و راه‌كاري در اختيار علاقمندان قرار مي‌دهد تا نه تنها از تقليد كوركورانه از آنچه ديگران انجام مي‌دهند، بي‌نياز باشند، بلكه خود بدانند و بيانديشند كه چرا و چگونه نسخه بنويسند و در عين حال وي را جهت استفادة بهتر از راهنماهاي درماني استاندارد ياري مي‌دهد.

از «استانداردهاي نسخه نويسي» مي‌توان به عنوان مكمل آموزش فارماكوتراپي يا بخشي از يك دورة آموزشي بهره جست.

بخش يك: پروسة درمان منطقي

در اين بخش خواننده قدم به قدم با صورت مسأله و راه حل آن آشنا مي‌شود. درمان منطقي احتياج به يك رويكرد منطقي و حس تشخيصي صحيح دارد.

بعد از خواندن اين مبحث خواننده متوجه مي‌شود كه تجويز دارو تنها بخشي از يك پروسه است كه شامل بسياري از اجزاي ديگر مانند تعيين هدف درمان و دادن اطلاعات ضروري به بيمار است.

بخش 2 : انتخاب داروهاي ـP

اين بخش اصول تعيين نوع دارو و چگونگي استفاده از آنها را در كار روزمره در اختيار خواننده قرار مي‌دهد و به وي توانايي انتخاب و شناخت داروهايي را كه به كرات از آنها استفاده مي‌شود خواهد داد كه در اينجا از آنها به عنوان داروهاي P(ersonal) ياد شده است.

در اين بخش از پروسه بايد نيم‌نگاهي به كتابهاي داروشناسي، دستورنامه دارويي ملي و راهنماهاي كشوري و جهاني موجود نيز داشت.

بعد از خواندن اين بخش خواننده قادر به انتخاب داروي مناسب براي يك بيماري يا مشكل خاص خواهد بود.

بخش 3 : درمان بيماران

اين بخش كتاب چگونگي درمان يك بيمار را نشان مي‌دهد. هر مرحله از اين پروسه در فصلهاي جداگانه تشريح شده است. مثالهاي كاربردي بطور مؤثري انتخاب راه‌هاي انتخاب درمان، تجويز و پيگيري و گفتگو با بيمار را براي خواننده روشن مي‌سازد.

با اتمام اين بخش خوانندة آمادة بكار بستن آموخته‌هاي خود در مورد بيماران خواهد بود.

بخش 4 : همواره به روز بودن

راه‌هاي بدست آوردن و بكار بستن اطلاعات جديد در مورد داروها و فوايد و مضرات منابع مختلف اطلاعات در اين مبحث شرح داده شده‌اند.

ضمائم:

اين ضمائم شامل دوره خلاصه شده و جديد اصول فارماكولوژي باليني، فهرستي از منابع ضروري، مجموعه‌اي براي اطلاعات عمومي بيماران و راهنمايي براي تزريق داروهاست[1].

دو نكتة مهم

ممكن است خواننده با همة انتخابهاي درماني در بعضي از مثالها موافق نباشد، اما مهم يادآوري اين موضوع است كه تجويز دارو بايد بخشي از يك پروسه قياس منطقي باشد براساس اطلاعات جامع و هدف دار.

دانشجويان پزشكي بهتر است از نامهاي ژنريك استفاده كنند. در تمام اين كتاب نام غير اختصاصي بين المللي داروها (INNs International Nonproprietary Names=) بكار رفته است.

توضيحات

طرح كاربردي سازمان جهاني بهداشت (WHO) همواره از نظرات شما در مورد داروهاي ضروري، مطالب كتاب حاضر و مثالهاي موجود در آن استقبال مي‌كند.

لطفاً نظرات خود را به نشاني زير بنويسيد :

The Director, Action Programme on Essential Drugs, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Fax ++41_22_7914167

---

[1] به ضمائم فوق الذكر آيين‌نامة اجرايي داروهاي در تعهد سازمان‌هاي بيمه‌گر، داروهاي بدون نسخه در ايران، داروهاي مجاز تجويزي توسط كارشناس مامايي،‌ ليست داروهاي ژنريك و گروه‌بندي داروها نيز اضافه شده است (مترجم).

فهرست

چرا به اين كتاب نياز داريد ………………………………………1

بخش 1 : چشم انداز …………………………………………… 2

فصل 1 : پروسه درمان منطقي …………………………………. 8

بخش 2 : انتخاب داروهاي P(ersonal) ………………………… 17

فصل 2 : مقدمه اي بر داروهاي ـP …………………………….. 18

فصل 3 : مثالي از انتخاب يك داروي ـP ……………………….. 21

فصل 4 : راهنماي اتخاب داروهاي ـP …………………………. 32

فصل 5 : داروي ـP و درمان ـP ……………………………….. 45

بخش 3 : بيمارتان را درمان كنيد …………………………….. 49

فصل 6 : مرحله 1 :تشخيص مشكل بيمار ………….…………… 50

فصل 7 : مرحله 2 : تعيين هدف درمان……………………….. 55

فصل 8 : مرحله 3 : تعيين مناسب بودن داروي ـP تان …..……. 58

فصل 9 : مرحله 4 : نوشتن نسخه …………………………… 76

فصل 10 : مرحله 5 : دادن اطلاعات، راهنمايي ها و هشدارها …… 83

فصل 11 : مرحله 6 : پيگيري (و قطع ؟) درمان ………………… 91

بخش 4 : همواره به روز بودن ……………………………….. 97

فصل 12 : چگونه در مورد داروها همواره به روز باشيم…………… 98

ضمائم …………………………………………………… 113

ضميمه 1 : ضروريات فارماكولوژي در كار روزمره ……………….. 115

ضميمه 2 : مراجع ضروري …………………………….. 123

ضميمه 3 : آموزش روش مصرف بعضي اشكال داروئي به بيمار……. 127

ضميمه 4 : روشهاي تزريق …………………. 141

فهرست مثال‌ها

1. راننده تاكسي با سرفة خشك ……………………………………………… 9

2. آنژين صدري…………………………………………………………… 21

3. گلودرد ………………………………………………………… . 50

4. گلودرد، HIV .……………………………………………. 50

5. گلو درد، بارداري ………………………………………….. 50

6. گلودرد، اسهال مزمن …………………………………….. 51

7. گلودرد …………………………………………………… 51

8. پلي فارماسي ……………………………………………… 52

9. دختري با اسهال آبكي …………………………………….. 55

10. گلودرد، بارداري …………………………………………… 55

11. بيخوابي ………………………………………………… 55

12. خستگي ………………………………………………… 55

13. آسم و هايپرتنشن ……………………………………… 60

14. دختر سه ساله با حملة حاد آسم …………………………………………………. 60

15. خانم باردار با آبسه ………………………………………………………… 61

16. پسر چهار ساله با نوموني …………………………………………………………… 61

17. ديابت و هايپرتنشن …………………………………………………….. 62

18. مراحل انتهايي سرطان ريه ……………………………………………….. 63

19. بيماري روماتيسم مزمن …………………………………………………. 63

20. افسردگي ……………………………………………………………………. 63

21. افسردگي ……………………………………………………………………. 70

22. كودكي با ژيارديازيس ……………………………………………………… 70

23. سرفة خشك ……………………………………………………………….. 70

24. آنژين صدري ………………………………………………………………. 70

25. بيخوابي ……………………………………………………………………. 70

26. پروفيلاكسي مالاريا ……………………………………………………… 70

27. پسر 14 ساله با كونژكتيويت حاد ……………………………………………… 70

28. ضعف و كم‌خوني ………………………………………………………. 70

29. پسر پنج ساله با نوموني خفيف ……………………………………………….. 80

30. نارسايي احتقاني قلب و هايپرتنشن ……………………………… 80

31. ميگرن ……………………………………………………………………… 81

32. مرحلة نهايي سرطان پانكراس …………………………………………. 81

33. نارسايي احتقاني قلب و هايپرتنشن ……………………………… 83

34. افسردگي ………………………………………………………………….. 87

35. تريكوموناس واژينال …………………………………………………… 87

36. هايپرتنشن اسنشيال ………………………………………………… 87

37. پسر پنج ساله با نوموني ………………………………………………………… 87

38. ميگرن ……………………………………………………………………… 87

39. نوموني ……………………………………………………………………. 93

40. ميالژي و آرتريت …………………………………………………………… 93

41. هايپرتنشن خفيف………………………………………………………………..93

42. بيخوابي ………………………………………………………………………. 93

معرفی کتاب راهنمای نسخه نویسی صحیح

راهنماي نسخه نويسي صحيح

راهنماي كاربردي

ترجمه : دكتر سيد علي سادات ميرئي

سازمان بهداشت جهاني
برنامة كاربردي در داروهاي اصلي
ژنو

نويسندگان
T.P.G.M.de Vrise1
R.H.Henning 1
H.V.Hogerzeil2
D.A.Fresle2

With contributions from F.M.Haaijer_Ruskamp and R.M.van GILST

1Department of Clinical Pharmacologhy, Faculty of Medicine, University of Groningen, The Netherlands (WHO Collaborating centre for Pharmacotherapy Teaching and Training)
2WHO action programme on Essential Drugs, Geneva, Switzerland

با سپاس از

افراد زير كه در بازبيني پيش نويس اين كتاب ما را حمايت كردند:
S.R.Ahmad (Pakistan), A. Alwan (WHO), F.S. Antezana (WHO), J.S. Bapna (India), W. Bender (Netherlands), L. Bero (USA), S. Berthoud (France), K. Besseghir (Iran), C. Boelen (WHO), P. Brudon_ jakobowicz(WHO), P. Bush (USA), M.M. Couper (WHO), M.Das (Malaysia), C.T. Dollery (United Kingdom), M.N.G. Dukes (Netherlands), J.F. Dunne (WHO), H. Fraser (Barbados), M. Gabir (Sudan), B.B Gaitonde (india), W. Gardjito (Indonesia), M. Helling_ Borda (WHO), A.Herxheimer (united Kingdom), J. Idanpaan- Heikkila (WHO), K.K. Kafle (Nepal), Q.L. Kintanar (Philippines), M.M. Kochen (Germany), A.V.Kondrachine (WHO), C. Kunin (USA), R. Laing (Zimbabwe), C.D.J. de Langen (Netherlands), V. Lepakhin (USSR), A. Mabadeje (Nigeria), V.S. Mathur (Baharain), E. Nangawe (Tanzania), J. Orley (WHO), M. Orme (United Kingdom ), A. Pio (WHO), J. Quick (USA), A. Saleh (WHO), B. Santoso (Indonesia), E. Sanz (Spain), F. Savage (WHO), A.J.J.A. Scherpbier (Netherlands), F.Seim Tjam (WHO), F. Sjoqvist (Sweden), A. Sitsen (Netherlands), A.J. Smith (Australia), J.L. Tulloch (WHO), K. Weerasuriya (Sri Lanka), I. Zebrowska-Lupina (Poland), Z. Ben Zvi (Israel).

افراد زير كمك گرانبهايي در زمينه آزمايش پيش نويس كردند كه از حمايت آنها بسيار سپاسگزاريم :
J.S. Bapna (India), L. Bero (USA), K.K. Kafle (Nepal), A. Mabadeje (Nigeria), B. Santoso (Indonesia), A.J. Smith (Australia).